Заполнение заявления в пользу государства

Добрый день! 

Коллеги, оформляю товар в пользу государства, режим им-75  відповідно до ст. 184 МКУ  та Наказу Мінфіну № 657 від 31.05.2012                                  

Нужно подать заявление на Лепсе для получения разрешения на оформление . 

Саму форму заявления нашел, но затрудняюсь заполнить правильно ??

может кто-то подобное оформлял, прошу помочь, лучше отправить на почту lm_job@i.ua  пример заполненого заявления

"Додаток 1

до Порядку  виконання митних формальностей відповідно до заявленого митного режиму"

за ранее огромное спасибо