Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Реєстрацiйний номер/
Registration number

Мiсцезнаходження / мiсце проживання /
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Мiсцезнаходження/мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Країна/
Country

Номер комерцiйного документа/
Commercial document reference

Час/
Time

[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Код країни за ISO/
ISO country code

Код/Code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/Name

Реєстрацiйний номер / номер затвердження/Registration number/Approval number

Код країни за ISO/ISO country code

[_] Розведення/виробництво/Breeding/production
[_] Бiйня/Slaughterhouse
[_] Собака / Кiт / Тхiр (фретка) / Dog/Cat/Ferret
[_] Пересувний цирк / виступи з тваринами / Travelling circus/animal acts
[_] Поповнення поголiв'я/Restocking
[_] Вiдгодiвля/Fattening
[_] Закрита потужнiсть/Confined establishment
[_] Зареєстрованi коневi/Registered Equidae
[_] Декоративнi воднi тварини/Ornamental aquatic animals
[_] Повторне заселення/Relaying
[_] Карантинування/Quarantine
[_] Виставка (огляд)/Exhibition
[_] Iнше/Other

Дата вибуття/Exit date

Пункт вибуття/Exit point

[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/Name

Реєстрацiйний номер/номер затвердження/
Registration number/Approval number

Мiсцезнаходження/мiсце проживання/Address

Країна/Country

Я, особа, вiдповiдальна за вантаж, що пiдписалась нижче, засвiдчую, що в мiру моєї поiнформованостi iнформацiя, наведена в частинi першiй цього документа, є правдивою та повною, i я зобов'язуюсь дотримуватись вимог Закону України "Про державний контроль за дотриманням законодавства про харчовi продукти, корми, побiчнi продукти тваринного походження, здоров'я тварин та благополуччя тварин", зокрема вимог щодо плати за здiйснення заходiв державного контролю, а також у вiдповiдних випадках, оплати витрат, пов'язаних з поверненням (вивезенням) вантажу, карантинуванням тварин, iзолюванням вантажу, евтаназiєю або знищенням вантажу/
I, the undersigned person responsible for the consignment, hereby certify that, to the best of my knowledge, the information provided in the first part of this document is true and complete, and I undertake to comply with the requirements of the Law of Ukraine "On State Control over Compliance with Legislation on Food Products, Feed, Animal By-Products, Animal Health and Animal Welfare", including the requirements regarding payment performance of state control measures, as well as, where applicable, payment of costs related to the re-dispatching of consignment, quarantine of animals, isolation of consignment, euthanasia or destruction of consignment.

Дата заяви/Date of declaration

[_] Задовiльно/Satisfactory

[_] Незадовiльно/Not satisfactory

[_] Задовiльно/Satisfactory

[_] Незадовiльно/Not satisfactory

Усього перевiрено тварин/Total animals checked:

[_] Задовiльно/Satisfactory

[_] Незадовiльно/Not satisfactory

Дослiдження (випробування)/test:
[_] надзвичайнi заходи/emergency measure
[_] вибiрковий/random
[_] за пiдозрою/suspicion

Результат дослiдження (випробування)/
Test result:
[_] очiкується/pending
[_] задовiльно/satisfactory
[_] незадовiльно/not satisfactory

[_] Задовiльно/Satisfactory

[_] Незадовiльно/Not satisfactory

Кiлькiсть мертвих тварин/
Number of dead animals

Оцiнка/Estimation

Кiлькiсть непридатних тварин/
Number of unfit animals

Оцiнка/Estimation

Кiлькiсть народжень або абортiв/
Number of birth or abortions ______

для контрольованих мiсць
призначення/for controlled destinations:
[_] закрита потужнiсть/
oonfined establishment
[_] карантинування/quarantine
[_] бiйня/slaughterhouse
[_] мiсцеве використання/local use

Кiнцевий строк/Deadline

До (дата)/By (date)

[_] Евтаназiя/Euthanasia
[_] Забiй/Slaughter
[_] Повернення (вивезення)/Re-dispatch
[_] Знищення/Destruction
[_] Особливе поводження/Special treatment
[_] Змiна призначеного використання/Use for other purposes

Номер нової пломби/New seal number:

Назва ПIП/Name of BIP

Печатка/Stamp

Я, що нижче пiдписався, державний ветеринарний iнспектор, цим засвiдчую, що перевiрки цього вантажу вiдбулися вiдповiдно до вимог
законодавства України/
I, the undersigned state veterinary inspector, hereby certify that checks of this consignment have been carried out in accordance with the requirements of the legislation of Ukraine.

Власне iм'я, ПРIЗВИЩЕ/
Name, SURNAME

Квалiфiкацiя та посада/
Qualification and title:

Дата/Date

Пiдпис/Signature

Транспортний засiб / Means of transport
[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Дата повернення (вивезення)/Date of re-dispatch

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Реєстрацiйний номер/
Registration number

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Номер/
Number

Країна/
Country

Номер комерцiйного документа/
Commercial document reference

Час/
Time

[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Код країни за ISO/
ISO country code

Код/Code

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/Name

Реєстрацiйний номер / номер затвердження/
Registration number/Approval number

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/Country

Код країни за ISO/ISO country code

[_] Вiдповiдає/Conforming

[_] Не вiдповiдає/Non-conforming

[_] Затверджений митний склад/
Specially approved customs warehouse

[_] Вiльна митна зона/Free zone

[_] Судно/Vessel

[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Я, особа, вiдповiдальна за вантаж, що пiдписалась нижче, засвiдчую, що в мiру моєї поiнформованостi iнформацiя, наведена в частинi першiй цього документа, є правдивою та повною, i я зобов'язуюсь дотримуватись вимог Закону України "Про державний контроль за дотриманням законодавства про харчовi продукти, корми, побiчнi продукти тваринного походження, здоров'я тварин та благополуччя тварин", зокрема вимог щодо плати за здiйснення заходiв державного контролю, а також у вiдповiдних випадках оплати витрат, пов'язаних з поверненням (вивезенням) або знищенням вантажу/
I, the undersigned person responsible for the consignment, hereby certify that, to the best of my knowledge, the information provided in the first part of this document is true and complete, and I undertake to comply with the requirements of the Law of Ukraine "On State Control over Compliance with Legislation on Food Products, Feed, Animal By-Products, Animal Health and Animal Welfare", including the requirements regarding payment for state control measures, as well as, where applicable, payment of costs related to the re-dispatching of consignment or destruction of consignment.

Дата заяви/Date of declaration _________

[_] Задовiльно/Satisfactory
[_] Незадовiльно/Not satisfactory

[_] Перевiрка пломби/Seal check
[_] Повна перевiрка/Full check
[_] Задовiльно/Satisfactory
[_] Незадовiльно/Not satisfactory

[_] Зменшена перiодичнiсть перевiрки/Reduced check
[_] Задовiльно/Satisfactory
[_] Незадовiльно/Not satisfactory

Дослiдження (випробування)/Test:
[_] посилений контроль/intensified controls
[_] надзвичайнi заходи/emergency measure
[_] обов'язковий/required
[_] вибiрковий/random
[_] за пiдозрою/suspicion

[_] монiторинг при ввезеннi/Entry monitoring

[_] монiторинг при повторному ввезеннi/
Re-entry monitoring

[_] споживання людиною/
human consumption
[_] фармацевтичне використання/
pharmaceutical use
[_] торговельний, виробничий
(дослiдний) зразок/
trade sample
[_] корм/feedstuff
[_] технiчне використання/
technical use
[_] мiсцеве використання/local use
[_] подальша переробка/
further process
[_] iнше/other

[_] затверджений митний склад/ specially approved customs warehouse

[_] вiльна митна зона/ free zone

[_] судно/vessel

[_] знищення/destruction
[_] повернення (вивезення)/ re-dispatch
[_] особливе поводження/ special treatment
[_] змiна призначеного використання/
use for other purposes

До (дата)/By (date)

Назва ПIП/Name of the BIP

Печатка/Stamp

Власне iм'я, ПРIЗВИЩЕ/
Name, SURNAME

Квалiфiкацiя та посада/
Qualification and title

Дата/Date
Пiдпис/Signature

Транспортний засiб/Means of transport
[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/
Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Дата повернення (вивезення)/
Date of re-dispatch

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Реєстрацiйний номер/
Registration number

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/Country

Код країни за ISO/ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/
Name

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/
Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Номер/
Number

Країна/
Country

Номер комерцiйного документа/
Commercial document reference

Час/
Time

[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Код країни за ISO/
ISO country code

Код/Code

Країна/Country

Код країни за ISO/
ISO country code

Найменування/прiзвище, власне iм'я, по батьковi (за наявностi)/Name

Реєстрацiйний номер / номер затвердження/
Registration number/Approval number

Мiсцезнаходження / мiсце проживання/
Address

Країна/Country

Код країни за ISO/ISO country code

[_] Споживання людиною/Human consumption
[_] Споживання людиною пiсля обробки/Human consumption after further treatment
[_] Корм/Feedstuff
[_] Торговельний, виробничий (дослiдний) зразок/Trade sample
[_] Iнше/Other

[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/Road vehicle

Iдентифiкацiя/Identification

Я, особа, вiдповiдальна за вантаж, що пiдписалась нижче, засвiдчую, що в мiру моєї поiнформованостi iнформацiя, наведена в частинi першiй цього документа, є правдивою та повною, i я зобов'язуюсь дотримуватись вимог Закону України "Про державний контроль за дотриманням законодавства про харчовi продукти, корми, побiчнi продукти тваринного походження, здоров'я тварин та благополуччя тварин", зокрема вимог щодо плати за здiйснення заходiв державного контролю, а також у вiдповiдних випадках оплати витрат, пов'язаних з поверненням (вивезенням) або знищенням вантажу/
I, the undersigned person responsible for the consignment, hereby certify that, to the best of my knowledge, the information provided in the first part of this document is true andcomplete, and I undertake to comply with the requirements of the Law of Ukraine "On State Control over Compliance with Legislation on Food Products, Feed, Animal By-Products, Animal Health and Animal Welfare", including the requirements regarding payment for state control measures, as well as, where applicable, payment of costs related to the re-dispatching of consignment or destruction of consignment.

Дата заяви/Date of declaration ______________

[_] Задовiльно/Satisfactory
[_] Незадовiльно/Not satisfactory

[_] Задовiльно/Satisfactory
[_] Незадовiльно/Not satisfactory

[_] Задовiльно/Satisfactory
[_] Незадовiльно/Not satisfactory

Дослiдження (випробування)/Test:
[_] надзвичайнi заходи/emergency measure
[_] за пiдозрою/suspicion
[_] вибiрковий/random

Результат дослiдження (випробування)/Test result:
[_] очiкується/pending
[_] задовiльно/satisfactory
[_] незадовiльно/not satisfactory

[_] Споживання людиною/
Human consumption
[_] Корми/Feedstuff
[_] Iнше/Other

[_] знищення/destruction
[_] повернення (вивезення)/
re-dispatch
[_] особливе поводження/
special treatment
[_] змiна призначеного використання/
use for other purposes

До (дата)/By (date)

[_] документальна перевiрка/documentary
[_] перевiрка вiдповiдностi/identity
[_] фiзична перевiрка/physical
[_] лабораторнi дослiдження (випробування)/
laboratory
[_] iнше/other

Назва ППП/Name of the DPE

Печатка/Stamp

Я, що нижче пiдписався, державний iнспектор, цим засвiдчую, що перевiрки даного вантажу вiдбулися вiдповiдно до вимог законодавства України/
I, the undersigned state inspector, hereby certify that the inspections of this consignment were carried out in accordance with the requirements of the legislation of Ukraine.

Власне iм'я, ПРIЗВИЩЕ/
Name, SURNAME

Квалiфiкацiя та посада/
Qualification and title

Дата/Date

Пiдпис/Signature

[_] Лiтак/Airplane
[_] Судно/Vessel
[_] Залiзниця/Railway
[_] Дорожнiй транспортний засiб/
Road vehicle
Iдентифiкацiя/Identification

Дата повернення (вивезення)/
Date of re-dispatch